نگاهی بر وضعیت بیمه های سلامت در ایران

چکیده

فرایند تأمین مالی نظام سلامت شامل جمع آوری، تجمیع و مدیریت منابع مالی به‌منظور خرید خدمات سلامت است. تأمین مالی پایدار نظام سلامت یک ضرورت برای دستیابی به پوشش همگانی سلامت در ایران است. تامین مالی خدمات سلامت در ایران توسط منابع چندگانه شامل پرداخت مستقیم از جیب، بودجه دولتی، مالیات عمومی، بیمه درمانی و کمک‌های بشردوستانه انجام می‌شود.

ناکارآمدی در سیستم‌های بیمه درمانی موجب افزایش پرداخت مستقیم از جیب و نهایتا هزینه‌های کمرشکن شده است.

بر اساس نتایج پیمایش هزینه- درآمد خانوار در سال 1396 حدود 17 درصد از جمعیت با صرف بیش از 10 درصد از کل هزینه‌های مصرفی خود برای سلامت با هزینه‌های کمرشکن مواجه شده‌اند که 75 درصد مواجهه با هزینه‌های کمرشکن سلامت (معادل با 13 درصد از جمعیت) تنها به علت داشتن هزینه‌های پرداخت از جیب برای دریافت خدمات درمانی بوده است.(1)

از بعد پوشش بیمه سلامت در سال 1389، 84 درصد از کل جمعیت ایران تحت پوشش طرح‌های مختلف بیمه قرار گرفتند و بیمه درمانی تکمیلی نیز شامل 20 درصد کل جمعیت کشور بود.(2) داده‌های آماری از منابع مختلف نشان می‌دهد که پس از اصلاحات اخیر در نظام درمانی که با عنوان "طرح تحول سلامت" در سال 1393 راه‌اندازی شد، بیش از 90 درصد جمعیت تحت پوشش بیمه درمانی قرار گرفتند، اما خدمات تحت پوشش کامل مزایای بیمه‌ای نبوده و فقط شامل خدمات بستری بود و نه خدمات سرپایی. به علاوه اینکه رایگان بودن سهم بیمه شده موجب افزایش مخاطره اخلاقی از سوی بیماران و تقاضای القایی از سوی ارائه‌کنندگان می‌شد. در نهایت این طرح به دلیل عدم پایداری منابع متوقف شد.

از معایب این نوع بیمه می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: همه افراد بدون هیچ محدودیتی می‌توانند در این بیمه ثبت‌نام کنند؛ حق بیمه بسیار ناچیز و در حد قابل اغماض است بنابراین به عنوان بیمه محسوب نمی‌شود زیرا انباشت ریسک- که از خصوصیات اصلی صنعت بیمه است- در آن اتفاق نمی‌افتد. همچنین با توجه به اینکه در این نوع بیمه افراد زیادی تحت پوشش قرار می‌گیرند به دلیل محدودیت منابع، عمق و سطح پوشش خدمات کاهش می‌یابد.

در این نوع بیمه، تامین مالی از طرف دولت است و هیچ ارزیابی برای افراد وجود ندارد و به نوعی یک صندوق حمایتی یا بسته حمایتی است بنابراین ممکن است تداوم نداشته باشد همان‌گونه که بعد از طرح تحول سلامت در مقطعی از زمان متوقف شد.

از سوی دیگر اگر چه ماده 10 قانون بیمه عمومی در ایران به تعیین دامنه و خدمات پزشکی و داروها اشاره دارد؛ (3) اما هیچ معیاری برای ارزیابی بسته‌های تحت پوشش وجود ندارد و علی‌رغم اینکه هدف UHC افزایش تعداد و تنوع خدمات برای بیماران است، با این وجود همچنان بسیاری از خدمات برای بیماری‌های خاص، مراقبت‌های تسکین‌دهنده و غیره با بیمه پایه پوشش داده نمی‌شوند و نیز، برخی از خدمات مانند خدمات دندانپزشکی و اپتومتری به عنوان لوکس‌گرایی در نظر گرفته شده و تحت پوشش بیمه پایه قرار نمی‌گیرند.

برای تحقق پوشش همگانی سلامت و بهبود پیامدها، سیاست‌گذاران باید عوامل مختلف را از بعد عرضه و تقاضا مد نظر قرار دهند. از بعد عرضه (گسترش زیرساخت‌ها، منابع انسانی و خدمات بهداشتی) و از بعد تقاضا (افزایش پوشش بیمه درمانی، گسترش مزایای بیمه، کاهش میزان مشارکت افراد در پرداخت هزینه‌ها با استفاده از روش‌های پرداخت با سقف معین نظیر سرانه و پرداخت مبتنی بر کیفیت) می‌تواند موثر باشد.

همچنین وجود سامانه‌های اطلاعاتی جامع و شفاف به ویژه سامانه شناسایی گروه‌های آسیب‌پذیر و کم درآمد می‌تواند کمک زیادی به اجرای موفق پوشش همگانی سلامت کند.

در نهایت طراحی مشوق‌های مالی و غیر مالی مناسب نیز می‌تواند منجر به افزایش رضایت‌مندی متخصصان و کارکنان بخش سلامت شود.