راه&zwnj;اندازی کلینیک تعدیل شخصیت در ایران: رهیافت نوین برای روان&zwnj;پزشکی شخصیت با رویکرد ابعادی

علیرضا فرنام; بهاره دلجو; معصومه زمانلو

doi:10.34172/doh.2021.21

تصویر سلامت. 1400؛12(3): 209-213.
doi: 10.34172/doh.2021.21

تعداد مشاهده چکیده: 1136

تعداد دانلود PDF: 454

پیشگیری از بیماریها

یادداشت

راه‌اندازی کلینیک تعدیل شخصیت در ایران: رهیافت نوین برای روان‌پزشکی شخصیت با رویکرد ابعادی

علیرضا فرنام ¹^* ، بهاره دلجو ² ، معصومه زمانلو ³

¹ دانشکده پزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران/ مرکز تحقیقات روان‌پزشکی و علوم رفتاری، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
² کارگروه توسعه دانش روان‌پزشکی و روان‌شناسی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران
³ مرکز تحقیقات علوم اعصاب، دانشگاه علوم پزشکی قم، قم، ایران

*نویسنده مسئول: پست الکترونیکی: alirezafarnam@yahoo.com

چکیده

اهمیت سلامت روان روز به روز در مراقبت‌های بهداشتی برجسته‌تر می‌شود و رویکرد درمان از اختلالات شدید و مزمنی که موضوع غالب در گذشته بود به سمت درمان طیف‌هایی از اختلالات خفیف‌تر و نیز کمک به ارتقای عملکرد، سلامت، شادمانی و تعالی پیش می‌رود (1). در این راستا سیستم‌های تشخیصی جدید بر تغییر موضع از رویکرد قبلی، یعنی تشخیص و درمان طبقه‌ای (Categorical) به رویکرد ابعادی (Dimensional) راهنمائی شده‌اند. این تغییرِ موضع ممکن است شیوه‌های رایج مراقبت روان را تحت تأثیر قرار داده و نیازمند رهیافت‌ها، دستورالعمل‌ها و مراقبت‌های طراحی شده ی جدیدی باشد که می‌توانند انقلابی در مقوله ی سلامت روان ایجاد کنند. لذا در این راستا راه‌اندازی کلینیکی مانند کلینیک تعدیل شخصیت (Personality Modulation) و ارائه خدمات آموزشی- درمانی در قالب این کلینیک راهبردی با هدف مراقبت و ارائه خدمات منطبق با به روزترین نظام طبقه‌بندی تشخیصی لازم می‌بود؛ به صورتی که بتوان رشد و اعتلای سلامت روان را به طور گسترده‌تر و حتی در مورد افراد روی هم رفته سالم یا افرادی با اولویت رشد و ترقی روان تسهیل نمود. در این رویکرد به کسانی خدمات ارائه می‌شود که در تقسیم‌بندی‌های جدید روان‌پزشکی یازدهمین بازنگری طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها (International Classification of Diseases (ICD-11))، تحت کد دشواری شخصیت (Personality Difficulty) قرار می‌گیرند و خدمات مزبور منجر به ارتقای ایشان در زمینه‌های شخصی، شغلی و اجتماعی خواهد شد. در پاسخ به کاستی‌های سیستم‌های طبقه‌بندی قبلی، نسخه یازدهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها، رویکرد جدیدی را برای طبقه‌بندی اختلالات شخصیت اتخاذ کرده است که از نوع رویکرد ابعادی بوده و در آن تمرکز در وهله اول بر تشخیص و تعیین شدت بیماری و سپس تعیین دامنه ی علائم مشتمل بر پنج دامنه ی صفاتی دخیل در اختلالات شخصیت می‌باشد. این پنج دامنه شامل عواطف منفی (Negative Affectivity)، غیراجتماعی بودن (Negative Affectivity)، علیه اجتماع بودن (Dissociality)، عدم کنترل تکانه (Disinhibition) و وسواسی‌گری (Disinhibition) است (2، 3). تایرر (Tyrer) و همکاران (4) ضمن پایه‌گذاری این طبقه‌بندی جدید ابعادی، همچنین فضا را برای ارائه تشخیص جدید تحت عنوان دشواری شخصیت باز نمودند. تشخیص دشواری شخصیت به خودی خود یک اختلال روان‌شناختی محسوب نمی‌شود، اما برای سودرسانی بالینی در افراد تقریباً نرمال قابل استفاده است و جزو score Z-‌های نسخه یازدهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها برای افراد غیر بیمار تعیین شده است. این تشخیص برای توصیف افرادی می‌باشد که به صورت تیپیک بیمار یا دچار اختلال شخصیت نیستند، اما مشکلات مرتبط با مدیریت زندگی دارند که باعث مسائل طبی شده و صرف هزینه برای جامعه و سیستم‌های درمانی را ایجاب می‌نماید (5). محققین مزبور در نهایت به این نتیجه دست یافتند که تغییرات پیشنهادی باعث بهبود کارایی بالینی در تشخیص اختلال شخصیت و کاهش برچسب ننگآور آن شده و به تسهیل انتخاب درمان مناسب کمک می‌کند (4). اساساً روان‌پزشکی امروزی در حال حرکت به سمت و سویی است که نه تنها برای بیماران بلکه برای افراد تقریبا نرمال برنامه‌ای داشته باشد؛ کسانی که مشکلات عمده ی روان‌پزشکی ندارند اما مسائلی در زندگی به صورت مرتب برایشان پیش می‌آید، کسانی که خواهان انطباق بهتر هستند یا احساس می‌کنند در راه ارتقاء و اعتلاء شخصیت‌شان مشکلاتی وجود دارد. این سبک درمان روان‌پزشکی که اصطلاحا روان‌پزشکی روان‌آرائی (Cosmetic Psychiatry) (6) یا روان‌پزشکی مثبت‌نگر (Positive Psychiatry) (7) نامیده می‌شود، به آرامی در حال پیدا کردن جایگاهی معتبر در میان طیف شاخه‌های روان‌پزشکی است. منظور از روان‌پزشکی روان‌آرائی، توان‌افزائی و تقویت فرآیندهای شناختی، رفتاری و عاطفی افرادی است که از بیماری مشخصی رنج نمی‌برند؛ به عبارت دیگر درمان برای بهبود وضعیت روانی فرد در غیاب یک اختلال بالینی می‌باشد (8). تا قبل از این، برای این گروهِ هدف هیچ معیاری وجود نداشت، اما از زمانی که نسخه یازدهم طبقه‌بندی بین‌المللی بیماری‌ها طراحی شد، رویکردهای بدیع ممکن شدند. بنیاد فلسفی این کلینیک و تأسیس آن بر دیدگاه‌های فلسفی گئورگ ویلهلم فریدریش هگل (Georg Wilhelm Friedrich Hegel) و صدرالمتألهین شیرازی استوار است که روح و روان را مقوله در حال رشد مداوم می‌دیدند. بر طبق این نظریه‌ها، روح به طور ذاتی رو به رشد و اعتلاء دارد مگر آنکه عاملی در این روند اختلال ایجاد کند (9).بنیاد تئوریک رویکردهای به کار گرفته شده در کلینیک تعدیل شخصیت بر نظریه شخصیت رابرت سی کلونینگر (Robert C Cloninger) اتکاء دارد. این نظریه به مدل سرشت (Temperament) و منش (Character) معروف است. کلونینگر شخصیت را به سه جز سرشت، منش و روان خودآگاه (self-aware psyche) تقسیم‌بندی کرده است. سرشت، جنبه ی ژنتیک و مادرزادی افراد است و جنبه‌های بیولوژیک مشخص دارد. منش، جزء معنایی شخصیت انسان‌ها است و رابطه ی فرد با خود، دیگران و جهان هستی را مدنظر دارد. جزء سوم، روان خودآگاه است و براساس حس شهودی که فرد نسبت به توانمندی‌های درونیش دارد، تعریف می‌شود (10). هر جزء، خصیصه‌ها و ساختارهای مغزی خاص خود را دارا می‌باشد که جزئیات این مدل و راهکار‌های درمانی ارائه شده در نظریه کلونینگر برای تنظیم رویکرد بالینی در کلینیک تعدیل شخصیت مورد استفاده قرار می‌گیرد. در این راستا، دارودرمانی و درمان‌های جدید علوم اعصاب (مانند بیوفیدبک، نوروفیدبک و rTMS) برای آرام‌سازی و تعدیل وضعیت مزاجی و ویژگی‌های افراطی آن (که می‌توانند با تأثیر بر وضعیت سوماتیک بیمار باعث وخامت اوضاع شوند و در نهایت مانع از رشد موزون خودآگاهی گردند) انجام می‌شود. شناخت انتقال دهنده‌های عصبی (Neurotransmitters) دخیل در خصیصه‌های چهارگانه ی مزاجی (آسیب‌گریزی (Harm Avoidance)، تنوع‌طلبی (Novelty Seeking)، وابستگی به پاداش (Reward Dependence)، استمرار (Persistence)) و نقش روندهای نوروساینس در زمینه فوق بسیار ضروری می‌باشد. همچنین تعارض‌های بنیادین مربوط به خصیصه‌های منش نیز تعیین و پس از مشخص شدن تعارض بنیادین مرتبط با آن از شیوه‌های تحلیل سایکودینامیک و روان‌درمانی التقاطی برای درمان آن بهره گرفته می‌شود. هدف در مورد منش این است که موانع رشد هر سه جز آن (خودراهبری (Self-Directedness)، همکاری (Cooperativeness) و خوداعتلائی (Self-Transcendence)) که به صورت گیر افتادن در تعارض‌های مربوطه می‌باشد، شناسایی و برطرف گردد.در این سبک به خصوص درمانی، برای هر فرد متناسب با مشکلات و تعارضات درون- روانی‌اش، روش‌های متفاوتی از مداخلات در نظر گرفته می‌شود. برای رشد و اعتلای شخصیت این افراد، روش‌های مداخله‌ای مشارکتی انتخاب می‌گردد. این مدل با تلفیق آموزش و نظارت تیم تخصصی روان‌پزشکی، به شناسایی و درمان مشکلات مراجعان می‌پردازد. هدف غایی در این شیوه درمان گسترش خودآگاهی بر روندهای فیزیولوژیک و روان‌شناختی روان است تا فرد موجودی هر چه خودآگاه‌تر شود.تاکنون برنامه ی آموزشی- درمانی مدونی با عنوان و اهداف کلینیک تعدیل شخصیت نه در کشور و نه در جهان انجام نشده است. لذا با توجه به شواهد موجود، جای خالی برنامه‌ای مدون و منسجم در راستای دوره آموزشی- درمانی تعدیل شخصیت کاملاً آشکار است و با در نظر گرفتن اهمیت این حیطه از روان‌پزشکی که پیش‌تر توضیح داده شد نیاز به راه‌اندازی کلینیک مربوطه مبرم به نظر می‌رسید. همچنین افراد دچار دشواری‌های شخصیتی، انسان‌هایی که احساس می‌کنند رویه‌های شخصیتی موجودشان با ظرفیت‌های رشد و اعتلای وجودی‌شان همخوانی ندارد و نیازمند ارائه خدمات با رویکرد بایوسایکوسوشیال هستند، جایی برای گرفتن خدمات درمانی پیدا نمی‌کردند، اگر چه درجاتی از خدمات غیراختصاصی در کلینیک‌های روان‌شناختی به آن‌ها ارائه می‌شد. لیکن نگرش چنین مشاوره‌هایی محدودتر بوده و از نظر تئوریک بر سبک‌های پراکنده نشأت گرفته از مکاتب روان‌کاوی اتکاء داشت، آن‌ها اغلب رشد روان‌شناختی منش را در نظر می‌گرفته و فاقد جزء بیولوژیک (یعنی درمان‌های بیولوژیک مانند دارودرمانی و شیوه‌های نوروساینس پیشرفته) به عنوان تسریع کننده بوده‌اند.نهایتا با توجه به عضویت مؤلف در کارگروه بازنگری فصل اختلالات شخصیت سازمان بهداشت جهانی و آشنایی کافی وی با سیستم جدید طبقه‌بندی، این کلینیک با هدف جلوگیری از پیشروی مشکلات شخصیتی به سمت اختلالات جدی روان‌پزشکی، افزایش احساس رضایت از خود در افراد جامعه، تسهیل مسیر رشد و ارتقاء فردی و تلاش در کاهش هزینه‌های درمانی بالا تأسیس گردید، تا برای تطابق خدمات سلامت روان با رویکرد‌های جدید و به‌روز در کشور و منطقه تلاش شود. این کلینیک با پیشنهاد مؤلف از سال 1395 راه‌اندازی گردید تا با تجمیع دانش موجود در زمینه‌های روان‌درمانی، شخصیت‌شناسی و دارو درمانی روان‌پزشکی (Psychopharmacology) راهکار جدیدی برای کمک به افرادی که تشخیص دشواری شخصیت دریافت می‌نمایند، ارائه نماید. همچنین با توجه به آموزشی بودن این کلینیک، فضا برای تربیت روان‌پزشکان و رزیدنت‌ها در این زمینه هموار گردیده است تا در آینده طیفی از روان پزشکان متبحر در این زمینه آماده ارائه خدمت شوند.

کلید واژه ها: تعدیل شخصیت, دشواری شخصیت, رویکرد ابعادی