چکیده
زمينه: سنجش کيفيت خدمات و مراقبت‌هاي ارائه‌شده ومقايسه آن‌ها با استانداردهاي موجود در جهت شناسايي واولويت‌بندي مشکلات وتلاش براي رفع آن‌ها از اقدامات مهم در مميزي عملکردهاي مختلف باليني مي‌باشد. اين مطالعه با هدف بهبود و ارتقاي کيفيت عملکردي در ثبت پرونده‌هاي پزشکي بيماران بستري بيمارستان شهيد مدني، به مميزي پرونده‌هاي ذکر شده مي‌پردازد.
روش کار: براي انجام اين مطالعه، داده‌ها با استفاده از چک‌ليست محقق ساخته جمع‌آوري گرديده است. داده‌هاي موردنظر از 30 پرونده پزشکي جمع‌آوري شد. براي تدوين نمودار کنترل آماري فرايند از نرم‌افزارMini Tab و براي تحليل داده‌هاي آماري از نرم‌افزار SPSS استفاده گرديد.
يافته ها: با رسم نمودارهاي کنترل، در فرم پذيرش؛ سه علت خاص، در فرم خلاصه ترخيص؛ چهار علت خاص و فرم مشاوره؛ سه علت خاص مشخص‌شده است. درفرم خلاصه پرونده نقايص مربوط به استاندارد عدم تحويل کپي فرم خلاصه پرونده با 90%، نبود فرم اصلي خلاصه پرونده درپرونده باليني بيمار با 83.3%، عدم ثبت سير بيماري با 73.3% به ترتيب بيشترين درصد نقايص رتبه خود اختصاص داده است. در فرم مشاوره‌ي پزشکي عدم رعايت استاندارد مربوط به وجود مهر و امضاي پزشک معالج با 20% بيشترين درصد فراواني رتبه خود اختصاص داده است. در فرم پذيرش و خلاصه ترخيص عدم رعايت ثبت استاندارد مدت اقامت بيمار 100%، کدگذاري بيماري‌ها بر اساس ICD 100%، تعداد روزهاي بستري 100%، ثبت علائم و نشانه‌ها به عنوان تشخيص 93.3%، به کار بردن اختصارات براي ثبت تشخيص 93.3%، به ترتيب بيشترين درصد نقايص را به خود اختصاص داده‌اند.
نتيجه گيري: براساس يافته‌هاي مطالعه حاضر و با توجه به اين که استانداردهاي مطالعه شده طبق نمودار کنترل آماري فرايند درمحدوده‌ي کنترل قراردارند؛ وضعيت کيفيت رعايت استانداردهاي مستندسازي پرونده‌ها دربيمارستان موردمطالعه و بنابراين شرايط مستندسازي پرونده‌هاي باليني بيمارستان شهيد مدني درحد نسبتاً قابل قبولي است.