بررسی میزان و علل کسورات اعمال شده به صورت حساب های بیمه تامین اجتماعی و خدمات درمانی بیماران بستری در دو بیمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکی تبریز

چکیده

زمينه: ساليانه مبالغ زيادي از هزينه هاي پرداختي بيمارستان ها توسط بيمه هاي درماني تحت عنوان کسورات بازپرداخت نمي شود که خسارت مالي جبران ناپذيري را به بيمارستان ها وارد مي نمايد. هدف اين پژوهش تعيين ميزان و علل کسورات اعمال شده به صورتحساب هاي بيمه تأمين اجتماعي و بيمه خدمات درماني بيماران بستري در دو بيمارستان وابسته به دانشگاه علوم پزشکي تبريز مي باشد.

روش کار: پژوهش حاضر از نوع توصيفي - مقطعي مي باشد که با بهره گيري از داده هاي سال 93 در بيمارستان هاي علوي و مدني تبريز انجام شد. چک ليست محقق ساخته جهت استخراج داده هاي مورد نياز استفاده گرديد. روش نمونه گيري بر اساس حجم جامعه در بيمارستان علوي سرشماري و در بيمارستان مدني به صورت تصادفي ساده بود. داده هاي جمع آوري شده با استفاده از نرم افزار Excel-2010 تحليل شده و به صورت آمار توصيفي گزارش گرديد.

يافته ها: در بيمارستان هاي مورد مطالعه بيشترين ميزان کسورات حق العمل جراح و آنژيوپلاستي بود. همچنين در بيمارستان علوي از ميان عوامل کسور بيشترين ميزان مربوط به موارد تکرار شده، اضافه درخواستي تعرفه خدمات که مغاير با مبلغ تأييدي سازمان بيمه بود، مي باشد. در بررسي علل کسور در هر دو بيمارستان نقش عامل انساني قابل انکار نيست که در مواردي چون خطا در محاسبه، اضافه درخواستي، عدم دقت در ثبت هزينه ها و ناآگاهي از تعرفه هاي تأييدي سازمان هاي بيمه نمود پيدا کرده است.

نتيجه گيري: با توجه به ميزان بالاي کسورات در بيمارستان هاي مورد مطالعه و قابل پيشگيري بودن آن و کثرت و تنوع خدمات ارايه شده در مراکز بهداشتي، ايجاد واحد پايش درآمد در بيمارستان ها و استفاده از کارشناسان خبره، ضرورتي انکارناپذير است.