بررسي ميزان و علل کسورات پرونده هاي بستري تحت پوشش بيمه سلامت ايران: مطالعه موردي يک بيمارستان آموزشي درماني شهر تبريز

چکیده

زمينه و اهداف: امروزه بيمارستان ها بخش عمده اي از منابع نظام سلامت را به خود اختصاص داده اند. بنابراين كنترل اين منابع به منظور استفاده صحيح و كارآمد از آن ها، جزو وظايف مهم مديريت به شمار مي رود. مطالعه حاضر با هدف بررسي ميزان کسورات مربوط به بيمه سلامت ايران در شش ماه دوم سال 1393 در يک بيمارستان آموزشي درماني شهر تبريز صورت گرفته است.

مواد و روش ها: مطالعه حاضر از نوع توصيفي- مقطعي است. جامعه آماري پژوهش را پرونده هاي بيماران بستري در شش ماهه دوم سال 1393 تشکيل مي دهند. کليه پرونده هاي کسورخورده به عنوان نمونه انتخاب شدند. گردآوري داده ها با استفاده از چک ليست محقق ساخته انجام گرفت. اطلاعات چک ليست از طريق بررسي پرونده ها و پرسش از پرسنل جمع آوري گرديد و با استفاده از نرم افزار Excel مورد تجزيه و تحليل قرار گرفت.

يافته ها: بيشترين کسورات به ترتيب مربوط به ويزيت پزشک معالج (61116000 ريال)، آزمايشگاه (46881797 ريال) و حق العمل جراحي (26114487 ريال) بوده است. بيشترين ميزان کسورات در ماه مهر (70613244 ريال) و کمترين ميزان کسورات در ماه بهمن (6838945 ريال) مي باشد. همچنين از ميان علل کسورات بيمه اي، بيشترين علت مربوط به اضافه درخواستي است.

نتيجه گيري: با توجه به موارد کسور و مهمترين عامل مربوط به آن يعني اضافه درخواستي مي توان نتيجه گرفت بيشترين ميزان کسورات ناشي از اشتباهات کارکنان است. در اين زمينه تأکيد بر راهنماهاي باليني و آموزش پزشکان ضروري به نظر مي رسد. به علاوه مذاکره و روشن نمودن مبالغ مورد تعهد سازمان هاي بيمه مي تواند از کسورات جلوگيري نمايد.