گشودن کلاف سردرگم تعرفه‌های خدمات سلامت در ایران

مقدمه در ایران ارایه خدمات سلامتی از طریق دو بخش دولتی و غیردولتی (عمومی غیردولتی، خیریه و خصوصی) صورت می‌گیرد. یکی از چالش‌های اساسی با سابقه تاریخی بیش از 5 دهه در نظام سلامت ایران، موضوع تعرفه‌گذاری و یا قیمت‌گذاری خدمات سلامتی است. از زمان تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در ایران در سال 1373 و اعمال اقداماتی در جهت اصلاح نظام تعرفه‌گذاری خدمات درمانی تاکنون، سالانه در ماه‌های پایانی سال و همزمان با تصویب قانون بودجه کشور، بحث‌های فراوانی پیرامون تعرفه‌های سال بعد و تاثیر آن بر عدالت، کارایی، کیفیت و پاسخگویی در ارایه خدمات سلامت به وجود می‌آید(1). گلایه جامعه پزشکی از تعرفه‌های غیرواقعی و منطبق نبودن جز فنی تعرفه‌ها با نرخ تورم و هزینه‌های افزایش یافته کشور و گلایه مردم از عمق کم پوشش هزینه‌های درمانی توسط بیمه‌ها و بالا بودن میزان پرداخت از جیب و گلایه سیاست‌گذاران از افزایش تقاضای القایی، پرداخت‌های زیرمیزی، گرایش پزشکان به ارایه خدمت در بخش خصوصی نسبت به بخش دولتی، کاهش کیفیت ارایه خدمات و مهاجرت نیروی انسانی از ابعاد مهم این چالش می‌باشد.

در سال 1361 برای اولین بار کتابی موسوم به کتاب کالیفرنیا با روش کدگذاری بیماری‌ها و اختصاص واحدهایی خاص برای خدمات پزشکی منتشر شد که مبنای تعرفه‌گذاری و یا قیمت‌گذاری دستوری خدمات سلامت در ایران قرار گرفت. در سال 1373 با تصویب قانون بیمه همگانی خدمات درمانی در ایران تلاش گردید که همه مردم در حداکثر 5 سال، تحت پوشش بیمه همگانی قرار بگیرند و از سوی دیگر یک مبنای مشخص علمی و قانونی برای تعیین تعرفه‌ها ارایه شود. به این ترتیب، تا امروز، تعریف ارایه شده در بند (8) ماده (1) و مبانی ارایه شده در ماده (8) قانون مذکور، تنها مبانی قانونی تعیین تعرفه در کشور محسوب می‌شوند و بر اساس آنها هر ساله تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی بخش دولتی و غیردولتی به پیشنهاد شورای عالی بیمه سلامت، توسط هیأت وزیران تصویب و اعلام می‌گردد. در سال 1375 برای نخستین بار ترجمه کتاب ارزش نسبی ایالت کالیفرنیا در ایران در قالب تعرفه‌های خدمات درمانی اعمال شایع مراکز بهداشتی درمانی توسط وزارت بهداشت ایران به‌عنوان مرجع ارزش‌گذاری خدمات سلامت پزشکان کشور بازنگری شد(2). در بین سال‌های 1375 تا 1389 این کتاب سه بار در سال‌های 1384، 1388 و 1389 مورد بازنگری (از طریق ترجمه نسخ به‌روز شده کتاب ارزش نسبی ایالات متحده ولی با برخی مداخلات) قرار گرفت، لیکن هیچ یک از این نسخ ملاک عمل واقع نگردید.

در سال 1393 با اجرای طرح تحول سلامت ایران، کتاب ارزش‌های نسبی خدمات و مراقبت‌های پزشکی با هدف واقعی شدن تعرفه‌ها و برطرف کردن مشکلاتی همچون پرداخت‌های غیررسمی (زیرمیزی)، ناعدالتی میان رشته‌ها و کاهش پرداخت از جیب، بازنگری شد که طی آن تعداد واحدهای ارزش نسبی خدمات مندرج در کتاب مذکور به‌طور چشمگیری نسبت به کتاب قبلی افزایش یافت. (بر اساس مصوبات شورای عالی بیمه سلامت، مقرر بود که بار مالی این بازنگری در تعداد واحدهای ارزش‌های نسبی، حداکثر تا 2.2 برابر کتاب قبل باشد). ظاهرا در چند سال اول اجرای طرح تحول، اهداف مذکور تا حدودی محقق شد اما در حال حاضر شاهد آن هستیم که پرداخت‌های غیررسمی به ارایه‌کنندگان به‌طور چشمگیری شایع شده است(3). برخی کارشناسان، یکی از دلایل اصلی عدم دستیابی به اهداف مذکور را، ایجاد و گسترش شکاف میان تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش‌های دولتی و خصوصی می‌دانند. توضیح اینکه پیش از دهه هفتاد هجری شمسی، اختلافی میان تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی در بخش‌های دولتی و غیردولتی وجود نداشته است اما در ابتدای دهه مذکور، تعرفه خدمات هتلینگ، در سال 1379، تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان و در سال 1383، تعرفه خدمات مبتنی بر ارزش نسبی (موسوم به K) به تفکیک بخش‌های دولتی و خصوصی تعیین شده است و در طول سنوات گذشته، اختلاف میان تعرفه بخش‌های مذکور به تناسب از حدود 25 درصد به چند برابر افزایش یافته است. این در حالی است که بر اساس بند (8) ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی، مصوب سال 1373، میزان اختلاف تعرفه بخش دولتی و خصوصی معادل سود سرمایه (دارایی‌های ثابت) و استهلاک تعیین شده است. برخی دیگر از کارشناسان فقدان منابع مالی پایدار برای اجرای طرح تحول و سهم کم بخش سلامت از تولید ناخالص ملی را به‌عنوان عامل شکست طرح در دستیابی پایدار به اهداف خود می‌دانند. اما چرا تعیین تعرفه خدمات تشخیصی و درمانی در کشور ایران تا این حد دشوار و مملو از ابهام است؟(4). بررسی مصوبات شورای عالی بیمه سلامت از زمان تأسیس، حکایت از انبوهی از تصمیم گیری‌های پراکنده، اقتضایی و با پشتوانه علمی و شواهد ضعیف دارد که در ذیل به برخی از آنها اشاره می‌گردد:

- در سال 1375، 50 درصد از حق‌العمل جراحی به‌عنوان هزینه استهلاک اتاق عمل و برای پوشش هزینه استهلاک تجهیزات معمول اتاق عمل از قبیل چراغ سیالتیک، تخت اتاق عمل، و دستگاه‌های بیهوشی تعیین شده است. این در حالی است که طبق بند (8) ماده (1) قانون بیمه همگانی خدمات درمانی مصوب سال 1373، استهلاک، در تعرفه‌های بخش دولتی لحاظ نمی‌گردد. پس از سال 1393، این سهم به 40 درصد تغییر یافته و با نام جزء فنی، تاکنون ادامه یافته است.

- تا قبل از سال 1393 و تفکیک واحدهای ارزش نسبی خدمات به اجزای حرفه‌ای و فنی، تمام واحدهای ارزش نسبی هر خدمت به‌عنوان حق‌العمل جراح (جزء حرفه‌ای) تلقی می‌شد اما مراکز درمانی درصدی از مبلغ تعرفه را به‌عنوان کارانه یا پرکیس به پزشکان خود پرداخت می‌کردند. این رویه پس از تفکیک اجزای حرفه‌ای و فنی نیز ادامه یافته است در حالی‌که جزء حرفه‌ای به معنی هزینه پزشک (Physician Expense) است. برای رفع این تناقض، در قسمت فهرست جامع کدهای تعدیلی کتاب ارزش نسبی خدمات و مراقبت‌های سلامت، جزء حرفه‌ای چنین تعریف شده است:

«جزء حرفه‌ای نشان‌دهنده تلاش، مهارت و ریسک ارایه خدمت برای تیم ارایه‌دهنده خدمت است». به نظر می‌رسد که به‌کار بردن کلمه تیم، بیشتر توجیهی برای پرداخت درصدی از تعرفه به پزشکان باشد. اما پاسخ برخی سوالات از قبیل اینکه منظور از اعضای غیرپزشک تیم ارایه‌دهنده خدمت چیست؟ و چگونه سطح مهارت، تلاش و ریسک اعضای غیرپزشک تیم قابل سنجش و لحاظ در محاسبه تعرفه است؟ مشخص نیست(5).

- پس از تأسیس وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، در سال 1365 برای اولین بار تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان عضو هیأت علمی دانشگاه‌های علوم پزشکی کشور، 25 درصد بیشتر از سایر پزشکان تعیین شد. پس از اینکه در سال 1379، تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان در بخش خصوصی 50 درصد بیشتر از بخش دولتی تعیین شد، در سال 1380 اصطلاح "ویزیت اعضای هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی" ایجاد و بر اساس آن مقرر شد تا در جهت تقویت بخش آموزشی در کشور، تعرفه ویزیت سرپایی برای پزشکان عضو هیأت علمی متعهد به فعالیت صرف در مراکز درمانی وابسته به دانشگاه علوم پزشکی، معادل تعرفه خدمت مذکور در بخش خصوصی باشد. از سال 1382 نیز مقرر شد که تعرفه خدمات مبتنی بر ارزش نسبی تولید شده توسط این گروه از پزشکان، تا دو برابر تعرفه بخش دولتی تعیین شود. در سال 1384 که تعرفه ویزیت سرپایی پزشکان در بخش خصوصی 2.8 برابر تعرفه‌های بخش دولتی تعیین شد، تعرفه ویزیت پزشکان عضو هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی، که تا پیش از این معادل تعرفه ویزیت پزشکان متخصص در بخش خصوصی تعیین می‌شد، به معادل 1.3 برابر تعرفه ویزیت پزشکان در بخش دولتی تغییر یافت. این نسبت در سال 1387 به معادل 1.6، 1.45 و 1.35 برابر تعرفه ویزیت پزشکان در بخش دولتی به ترتیب برای استادان، دانشیاران و استادیاران تغییر یافت. در سال 1393 و با تصویب آیین‌نامه "پرداخت 2 کا (K) پزشکان درمانی و اعضای هیأت علمی تمام وقت جغرافیایی"، نسبت مذکور به دوبرابر تعرفه دولتی رسید و علاوه بر اعضای هیأت علمی به پزشکان غیرهیأت علمی نیز تعمیم یافت. بر اساس بند (3) ماده (1) مصوبه 56728 مورخ 2/ 6/ 1400 هیأت وزیران، محدودیت پرداخت دو برابر تعرفه‌های دولتی به پزشکان تمام وقت جغرافیایی لغو و منوط به مصوبات سالانه هیأت وزیران شده است که بر اساس آن در حال حاضر ضریب تعرفه خدمات مبتنی بر ارزش نسبی پزشکان تمام وقت 3.25 برابر و تعرفه ویزیت سرپایی آنان 1.84 برابر تعرفه بخش دولتی می‌باشد.

- پس از بازنگری کتاب ارزش نسبی در سال 1393، برخی خدمات با علامت هشتگ (#) نشان‌دار شدند و ضرایب تعرفه حرفه‌ای و فنی این خدمات در بخش خصوصی، کمتر از ضرایب تعرفه پایه آنها تعیین شد؛ اما این تفاوت برای بخش دولتی تعیین نشد. اما از سال 1400 مشاهده می‌شود که ضریب تعرفه جزء فنی خدمات هشتگ‌دار در بخش دولتی نیز متفاوت و بیشتر از ضریب تعرفه جزء فنی پایه تعیین شده است.

- قانون تعرفه‌گذاری خدمات پرستاری و تعدیل کارانه‌های پرستاری در تاریخ 6 /4 /1386 به تصویب مجلس محترم شورای اسلامی رسید. به دنبال شیوع بیماری کرونا و فرمایش مقام معظم رهبری، مبنی بر توجه به مطالبات جامعه پرستاری کشور، آیین‌نامه اجرایی آن، علی‌رغم نقدهای فراوان، طی مصوبه شماره 48958 /ت59001هـ مورخ 9 /5 /1400 هیأت محترم وزیران ابلاغ گردیده است. از جمله این نقدها می‌توان به موارد زیر اشاره نمود:

- با عنایت به اینکه هزینه‌هایی که فاقد تعرفه مشخص می‌باشند از جمله هزینه حقوق و مزایای نیروی انسانی غیرپزشک (از جمله کادر پرستاری، تکنسین‌ها، منشی‌ها و نیروهای خدماتی)، هزینه سربار حوزه‌های پشتیبانی مراکز درمانی (همچون بخش‌های مالی، اداری، تأسیسات، تغذیه، لنژری)، هزینه انرژی، هزینه مواد مصرفی غیرپزشکی و برخی دیگر از هزینه‌ها در قالب تعرفه مربوط به هزینه اتاق ‌عمل (معادل 40 درصد حق‌الزحمه جراح در بخش دولتی و 25 درصد آن در بخش خصوصی)، تعرفه هتلینگ (هزینه هر روز اقامت بیمار در بیمارستان) و جزء فنی خدمات لحاظ می‌گردد، اعمال تعرفه پرستاری بدون کسر آن از تعرفه‌های فوق، در حکم احتساب مضاعف هزینه‌ها در قیمت خدمات می‌باشد.

- در تعرفه پرستاری، برخلاف جزء حرفه‌ای پزشکان، امکان نشان‌دار شدن برحسب خدمات ارایه شده و پرستار ارایه‌کننده خدمت وجود ندارد.

- بدون مشخص بودن هزینه تمام شده خدمات، در سال‌های 1402 و 1403 تعرفه‌های پرستاری در سه بعد افزایش یافت. در بعد اول، تعداد واحدهای ارزش نسبی خدمات به ترتیب 35 درصد و 15 درصد افزایش یافت. در بعد دوم تعداد خدمات مشمول تعرفه پرستاری توسعه یافت و در بعد سوم، ضریب تعرفه خدمات مذکور نیز متناسب با رشدهای سالیانه افزایش یافته است. -

در دستورالعمل بازتوزیع درآمدهای ناشی از تعرفه‌های پرستاری نیز، همچون جزء حرفه‌ای پزشکان، بخشی از درآمدها به سایر کارکنان غیرپزشک که در زمره کادر پرستاری نیستند اختصاص یافته است.

- در طول سالیان مختلف، تعرفه‌های متفاوت برای بخش‌های عمومی غیردولتی و خیریه نیز (علاوه بر بخش‌های دولتی و خصوصی) تعیین شده است. مبانی محاسباتی و فلسفه تعیین چنین تعرفه‌هایی نیز به‌طور رسمی منتشر نشده و قابل دسترس نیست.

- مبنای تعیین تعرفه بیشتر، برای ویزیت سرپایی پزشکان عمومی دارای سابقه فعالیت بیشتر از 15 سال مشخص نیست. به‌عنوان مثال با فرض اینکه اگر سابقه فعالیت با تأثیر در افزایش مهارت، بر جزء حرفه‌ای کار پزشک موثر باشد، چرا این تأثیر هر 5 سال یا حتی سالانه در تعرفه پزشکان مذکور لحاظ نمی‌شود. همچنین مبنای محاسباتی که در آن افزایش 15 درصدی تعرفه پزشکان با سابقه 15 سال بیشتر حاصل شده است در دسترس نیست. همچنین اثر افزایش مراجعات و ویزیت‌ها به سبب افزایش تجربه و مهارت پزشک در هزینه تمام شده خدمت مذکور مشخص نیست.

- براساس بند (3) مصوبه شماره 37995/ت54240هـ مورخ 3/ 4/ 1396 هیأت وزیران، بیمارستان‌های دولتی و عمومی می‌توانند حداکثر ده درصد از ظرفیت تخت‌های خود را جهت عقد قرارداد با شرکت‌های بیمه تکمیلی تا سقف تعرفه مصوب هیأت وزیران برای بخش خصوصی اختصاص دهند. ده درصد ظرفیت‌های مندرج در این مصوبه در سال‌های بعد به عبارت بخش‌های دارای امکانات رفاهی ویژه تغییر یافته است. علاوه بر این طی مصوبه شماره 11933/ت57639هـ مورخ 13/ 2/ 1399 به بیمارستان‌های درجه یک بخش خصوص نیز اجازه داده شده است که با تبدیل حداکثر 10 درصد تخت‌های خود به تخت‌های دارای امکانات رفاهی ویژه، تعرفه‌ای تا دو برابر تعرفه اتاق یک تخته بخش‌های مربوطه را دریافت نمایند. نتایج مطالعاتی که نشان‌دهنده تطبیق این مصوبات با قوانین و مقررات بالادستی، تأثیر آن بر شاخص‌هایی مانند عدالت در دسترسی، پرداخت از جیب و میزان کمک به تأمین مالی مراکز درمانی داشته باشد، در دسترس نیست.

مواردی همچون افزودن شش درصد به تعرفه هتلینگ بابت هزینه ملزومات پرستاری، سرانه پزشک خانواده شهری و روستایی، چگونگی تعیین اجزای حرفه‌ای و فنی ارزش‌های نسبی خدمات، میزان فرانشیز قابل پرداخت بیمه‌شدگان، تعرفه خدمات دندان‌پزشکی و تعیین تعرفه بیشتر بابت ویزیت سرپایی کودکان زیر هفت سال از دیگر مواردی هستند که با وجود ابهامات متعدد در سال‌های اخیر به تصویب و اجرا رسیده است.

نتیجه گیری

با توجه به بررسی‌های انجام شده در این مقاله، می‌توان نتیجه گرفت که ریشه اصلی مشکلات نظام تعرفه‌گذاری خدمات تشخیصی و درمانی در ایران، نبود دستورالعمل‌های مشخص، مدون و مصوب از سوی شورای عالی بیمه سلامت و هیأت وزیران است. این فقدان، مانع از تعیین تعرفه‌های مورد توافق همه ذینفعان، نظارت دقیق بر اجرای صحیح آن‌ها و تأمین منابع مالی لازم شده است. به‌عنوان مثال، همان‌گونه که در تعریف جزء حرفه‌ای ابهاماتی وجود دارد، تعاریف خدمات دیگری مانند هتلینگ و ویزیت سرپایی نیز مبهم و نامشخص است. علاوه بر این، فرمول‌های محاسبه تعرفه‌ها به‌طور شفاف منتشر نشده‌اند، که این امر امکان مشارکت و اعلام نظر ذینفعان را محدود کرده است. برای حل این چالش‌ها و گره‌گشایی از پیچیدگی‌های نظام تعرفه‌گذاری، ضروری است مداخلات سیاستی هدف‌مندی انجام شود. یکی از این اقدامات، تدوین و تصویب دستورالعمل‌های شفاف و جامع است که در آن روش‌ها، مفروضات و فرمول‌های مرتبط با تعیین تعرفه‌های خدمات تشخیصی و درمانی به‌طور دقیق مشخص شود. این دستورالعمل‌ها باید در دستور کار شورای عالی بیمه سلامت قرار گیرد و به ابهامات کلیدی پاسخ دهد. از جمله این ابهامات می‌توان به موارد زیر اشاره کرد: نحوه تأمین مالی شورای عالی بیمه سلامت و دبیرخانه آن، تعریف دقیق خدمات قابل تعرفه‌گذاری (مانند ویزیت سرپایی، هتلینگ و ضریب تعرفه K)، مسئولیت‌های هزینه‌یابی و ناظران علمی و اجرایی، روش‌های هزینه‌یابی، نمونه‌های مورد بررسی برای هزینه‌یابی (شامل مراکز درمانی دولتی و غیردولتی)، و حوزه‌های هزینه‌یابی. همچنین، شفاف‌سازی در مورد سنجش صحت داده‌ها، درآمدهای مورد انتظار پزشکان، سود سرمایه، ارزش‌گذاری دارایی‌ها، فرمول‌های محاسبه تعرفه‌ها، سهم دولت در تأمین هزینه‌ها، زمان‌بندی جلسات کارشناسی و شورای عالی، نحوه رأی‌گیری و تصمیم‌گیری، تعیین نمایندگان نهادهای عضو شورا، و فرآیند نظارت بر اجرای تعرفه‌ها از دیگر مواردی است که باید در این دستورالعمل‌ها به آن‌ها پرداخته شود. بنابراین با ایجاد چنین چارچوبی می‌توان به نظام تعرفه‌گذاری عادلانه، شفاف و کارآمد دست یافت.