برنامه‌های پیشنهادی به معاونت پیشگیری بیمه سلامت ایران در مورد نحوه حمایت از خدمات شش‌گانه پیشگیری

چکیده

تشکیل معاونت پیشگیری در بیمه سلامت ایران از حدود دو سال قبل فرصت طلایی برای پیشبرد خدمات شش‌گانه پیشگیری را در ایران فراهم کرده است؛ چرا که بر اساس بند چ ماده 73 قانون برنامه هفتم پیشرفت جمهوری اسلامی ایران (1407- 1403)، سازمان‌های بیمه‌گر پایه سلامت مکلف شده‌اند در طول اجرای برنامه، حداقل پنج درصد از اعتبارات مصوب سالانه خود را در خدمات پیشگیری هزینه نمایند. در طب پیشگیری و بهداشت عمومی، خدمات پیشگیری به شش نوع تقسیم می‌شوند. در این یادداشت هر کدام از انواع شش‌گانه پیشگیری به‌طور فشرده تعریف و برنامه‌های پیشنهادی به معاونت محترم پیشگیری بیمه سلامت ایران برای پیشبرد هر کدام از انواع خدمات پیشگیری ارایه خواهد شد. برای تحقق این برنامه‌ها ضروری است معاونت پیشگیری بیمه سلامت یک سیستم حمایت بیمه‌ای از خدمات پیشگیری شش‌گانه در شورای عالی بیمه با مشارکت همه بیمه‌ها، معاونت بهداشتی و معاونت درمان وزارت بهداشت با استفاده از تفکر سیستم‌ها/ علم سیستم‌ها و با هدف حمایت از برنامه‌های جاری مراکز خدمات جامع سلامت و خانه‌های بهداشت طراحی نماید. در اینجا انواع شش‌گانه خدمات پیشگیری و برنامه های پیشنهادی در مورد هر کدام از آنها بیان می‌شود:

پیشگیری نوع آغازین (Primal Prevention): عبارتست از پیشگیری از بیماری‌های روانی و جسمی در نسل آینده از طریق مراقبت‌های پیش از فرزندآوری تا پایان دو سالگی کودک مثلا تلاش مادر برای پیشگیری از مواجهه یافتن جنین با دود سیگار در دوران بارداری. برنامه‌های آموزشی "هزار روز طلایی"(1) برای والدین کودکان زیر دو سال و زنان باردار که توسط دکتر نوذر نخعی استاد پزشکی اجتماعی دانشگاه علوم پزشکی کرمان و با همکاری معاونت پیشگیری بیمه سلامت ارائه می‌شود از مصادیق پیشگیری نوع آغازین می‌باشد. اما باید توجه داشت که برای پیشگیری آغازین ریشه‌ای از بیماری‌های روانی و جسمی نسل آینده باید مراقبت‌های پیش از بارداری را بهبود بخشید. متاسفانه برنامه مراقبت‌های پیش از بارداری در خانه‌های بهداشت روستایی توسط بهورزان و در مراکز خدمات جامع سلامت شهری توسط مراقبین سلامت سه مشکل اساسی دارد. اولا پوشش این مراقبت‌ها به‌ویژه در مناطق شهری بسیار پایین است. ثانیا این مراقبت‌ها زوج محور نیست و فقط از زنان مراقبت به‌عمل می‌آید در صورتی‌که در مراقبت‌های پیش از بارداری باید زن و شوهری که قصد بارداری دارند با هم به خانه بهداشت یا مراکز خدمات جامع سلامت مراجعه و مراقبت شوند. ثالثا در برنامه مراقبت‌های پیش از بارداری ایران به بعد سوم سلامت یعنی سلامت اجتماعی توجه اندکی شده است در حالی‌که ابعاد مختلف سلامت اجتماعی مانند امنیت غذایی و استرس‌های اجتماعی والدین نقش مهمی در سلامت جنین و کودک زیر دو سال دارد. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می‌گردد برای افزایش پوشش مراقبت‌های پیش از بارداری از فرصت "مراقبت‌های حین ازدواج" استفاده نماید. اهمیت مراقبت‌های پیش از بارداری را می‌توان به زوجین مراجعه کننده برای دریافت مراقبت‌های حین ازدواج توضیح داده و پیامک‌های کوتاه یادآوری برای زوجین پس از ازدواج ارسال نمود. همچنین پیشنهاد می‌شود با همکاری معاونت بهداشتی وزارت بهداشت امکان ارایه خدمات بهداشتی دو سره در خانه‌های بهداشت و مراکز شهری فراهم شود تا مراقبت‌های پیش از بارداری زوج محور برای زوجینی که به‌علت اشتغال مردان نمی‌توانند قبل از ظهر‌ها مراجعه کنند فراهم شود. همچنین با مشارکت خیرین سلامت و موسسات خیریه بعد اجتماعی سلامت در مراقبت‌های پیش از بارداری تقویت گردد.

پیشگیری نوع ابتدایی (Primordial Prevention): این نوع پیشگیری در مرحله‌ای اعمال می‌شود که هنوز عوامل خطر بیماری مثلا چاقی در فرد ظاهر نشده و یا فرد هیچ مواجهه‌ای با عوامل خطر محیطی ندارد. این نوع پیشگیری عبارتست از پیشگیری از بروز عوامل خطر بیماری‌ها مثلا پیشگیری از بروز چاقی در دانش‌آموزان مدارس ابتدایی. بهترین زمان برای ارایه خدمات پیشگیری ابتدایی، دوران کودکی و نوجوانی می‌باشد. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می‌گردد با همکاری بهداشت مدارس و وزارت آموزش و پرورش، پیشگیری ابتدایی هم در برنامه مراقبت‌های بهداشتی از دانش‌آموزان در خانه‌های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت شهری تقویت گردد و هم برنامه‌های آموزشی در حیطه پیشگیری ابتدایی برای مدارس ابتدایی و دبیرستان طراحی گردد.

پیشگیری نوع اول (Primary Prevention): این نوع پیشگیری در مرحله‌ای اعمال می‌شود که عوامل خطر بیماری‌های روانی یا جسمی در فرد بروز پیدا کرده اما هنوز عوامل خطر نتوانسته‌اند موجب بیماری شوند. تعریف این نوع پیشگیری، مدیریت عوامل خطر در افراد با هدف پیشگیری از بروز بیماری می‌باشد. مدیریت عوامل خطر بیماری‌ها در نوجوانان مثلا ترک سیگار از مصادیق پیشگیری نوع اول می‌باشد. یکی از برنامه‌های مراکز خدمات جامع سلامت و خانه‌های بهداشت ایران برنامه خطرسنجی پیشگیری از سکته مغزی و سکته قلبی می‌باشد. در این برنامه، خطر ده ساله ابتلا فرد به سکته مغزی و سکته قلبی توسط بهورز و مراقب سلامت تعیین می‌گردد و بر اساس آن، عوامل خطر شناسایی و کنترل می‌گردد. متاسفانه مردم از این برنامه اطلاع کافی نداشته و پوشش این نوع خدمت نیز پایین است. به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می‌گردد از برنامه خطرسنجی حمایت مالی لازم شامل ایجاد انگیزه هم در مردم و هم در مراقبین سلامت و بهورزان برای ارایه خدمات خطرسنجی با کیفیت بالا و موثر را بنماید.

پیشگیری نوع دوم (Secondary Prevention): این نوع پیشگیری در مرحله‌ای اعمال می‌شود که عوامل خطر توانسته‌اند بیماری روانی یا جسمی را در فرد ایجاد نمایند ولی هنوز علایم بیماری ظاهر نشده است. تعریف این نوع پیشگیری شناسایی زودرس و غربالگری بیماری‌های روانی و جسمی و ارایه خدمات درمانی برای افراد غربال مثبت می‌باشد مثلا غربالگری دیابت نوع دو در افراد بالای سی سال. در برنامه خطرسنجی، دو بیماری فشار خون بالا و دیابت نوع دو شناسایی می‌شود. حمایت بیمه سلامت از این برنامه می‌تواند منجر به شناسایی و درمان زودرس این دو بیماری شایع، پر عارضه و بالقوه کشنده گردد. همچنین حمایت بیمه از غربالگری بیماری‌های روانی در سیستم شبکه بهداشتی درمانی کشور می‌تواند به‌طور موثری بروز بیماری‌های شدید روانی به‌ویژه خودکشی را کاهش چشمگیر دهد.

پیشگیری نوع سوم (Tertiary Prevention): این نوع پیشگیری در مرحله‌ای اعمال می‌شود که بیماری روانی یا جسمی در فرد ظاهر شده اما هنوز عوارض بیماری بروز نکرده‌اند. این نوع پیشگیری به معنی پیشگیری از بروز عوارض بیماری‌های روانی و جسمی می‌باشد مثلا کند کردن سرعت پیشرفت بیماری دیابت نوع دو و پیشگیری از بروز عارضه نفروپاتی کلیوی. به‌عنوان یک مطالعه پایلوت به بیمه سلامت پیشنهاد می‌گردد با توجه به بروز فزاینده بیماری دیابت نوع دو در کشور از برنامه مراقبت ماهانه بیماران دیابتی توسط بهورزان و مراقبین سلامت در خانه‌های بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت حمایت و اثربخشی آن را آزمون نماید. همچنین مشارکت خیرین سلامت و سازمان‌های مردم نهاد حامی بیماران دیابتی را برای تقویت برنامه مراقبت ماهانه از بیماران دیابتی جلب نماید.

پیشگیری نوع چهارم (Quaternary Prevention): این نوع پیشگیری به معنی پیشگیری از بیماری‌ها نیست؛ بلکه به معنی پیشگیری از مواجهه یافتن بیماران و افراد سالم با هر گونه اقدام تشخیصی، درمانی و حتی پیشگیری می‌باشد که شواهد علمی برای موثر بودن آنها وجود ندارد(2) مثلا عمل تعویض مفصل زانو در استئوآرتریت خفیف یک اقدام درمانی غیرضروری، استفاده از MRI در اکثر بیماران با کمر درد حاد یک اقدام تشخیصی غیرضروری و تجویز آسپرین برای پیشگیری از سکته قلبی در سالمندان سالم یک اقدام پیشگیرانه غیرضروری می‌باشد. خوشبختانه معاونت پیشگیری بیمه سلامت، یک اداره مستقل برای پیشگیری نوع چهارم را در بیمه سلامت ایجاد کرده است. نویسنده این مقاله اصول پنج‌گانه طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم را طراحی کرده است و طی گفتگوهای متعدد با معاون محترم پیشگیری بیمه سلامت بر آن است که با همکاری اداره پیشگیری نوع چهارم معاونت پیشگیری بیمه سلامت، و انجمن علمی پزشکی اجتماعی ایران دوره‌های آموزش مداوم اصول طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم را برای پزشکان کشور برگزار نماید. اصول پنج‌گانه طبابت مبتنی بر پیشگیری نوع چهارم عبارتند از: اصل اول: تعیین درست احتمال ابتلا پیش از تقاضای تست تشخیصی یا غربالگری (Pretest Probability)، اصل دوم: محاسبه شاخص بیش درمانی غیرضروری (Unnecessary Overtreatment Index) بر اساس نتایج آخرین کارآزمایی‌های بالینی و استفاده از آن در مدیریت درمان،(3) اصل سوم: پزشکی شیوه زندگی (Lifestyle Medicine)، (4) اصل چهارم: نسخه‌نویسی اجتماعی (Social Prescribing)، (5) اصل پنجم: پزشکی مشارکتی (Participatory Medicine). (6) در پایان به معاونت پیشگیری بیمه سلامت پیشنهاد می‌گردد در پیشگیری نوع ابتدایی، نوع اول و نوع سوم، به اهمیت رویکرد اجتماعی به‌خصوص نسخه‌نویسی اجتماعی (Social Prescribing) توجه ویژه بنماید چرا که هزینه‌ها و عوارض پیشگیری اجتماعی، واکسیناسیون اجتماعی و درمان اجتماعی بسیار پایین‌تر از هزینه‌ها و عوارض رویکرد پزشکی زیستی (Biomedicine) می‌باشد.