یک خلاصه سیاستی برای بهبود مستندسازی بالینی :گامی به سوی مدیریت هزینه‌های بیمارستان

چکیده

زمینه. بهبود مستندسازی بالینی فرایندی جهت نمایش دقیق شدت بیماری و نیازهای مراقبتی بیمار از طریق گزارش کامل تشخیص‌ها، بیماری‌های همراه، عوارض و خدمات ارائه شده به بیمار است که از سیستم کدگذاری پشتیبانی می‌کند. سیستم کدگذاری با محاسبه صحیح هزینه‌ها، از کسورات بیمه‌ای ناشی از مستندسازی ناقص بیمارستان جلوگیری می‌کند.این خلاصه سیاستی تلاش دارد تا با ارائه راهکارهای عملی، بستری را برای بهبود مستندسازی بالینی در راستای کاهش کسورات بیمه فراهم سازد.

روش کار. برای تهیه این خلاصه سیاستی، شواهد از یک مطالعه با رویکرد ترکیبی استخراج گردید. شواهد داخلی و خارجی، از طریق مرور متون در پایگاه‌های اطلاعاتی Scopus، PubMed، ISI، SID و Magiran استخراج گردید. علاوه بر این، برای جمع‌آوری شواهد داخلی از مصاحبه استفاده شد. در مرحله بعدی، گزینه‌های سیاستی با استفاده از روش بحث گروهی متمرکز با حضور ۷ نفر خبره (دو نفر اعضای هیات علمی مدیریت اطلاعات سلامت، دو نفر هیات علمی انفورماتیک پزشکی و ۳ نفر از کارکنان بخش مدیریت اطلاعات سلامت) مورد بررسی قرار گرفتند و با توجه به مزایا و معایب و قابلیت اجرایی هر کدام اولویت‌بندی شدند.

یافته‌ها. گزینه‌های سیاستی شامل یکسان‌سازی دستورالعمل‌های مستندسازی بالینی وزارت بهداشت و سازمان‌های بیمه‌گر، آموزش پزشکان، ارزیابی دوره‌ای مستندسازی و ارائه بازخورد به مستندسازان، ایجاد مشوق، فراهم‌کردن مقدمات پیاده‌سازی سیستم پرداخت مبتنی بر گروه‌های تشخیصی مرتبط و بهره‌گیری از ابزارهای فناوری‌ مبتنی بر هوش مصنوعی بودند.

نتیجه‌گیری. با توجه به اهمیت مستندسازی بالینی دقیق در کاهش کسورات بیمه‌ای، توصیه می‌شود پس از آماده‌سازی زیرساخت‌های موردنیاز و یکسان‌سازی دستورالعمل‌های مستندسازی بالینی، آموزش‌های لازم به پزشکان ارائه گردد. سپس مستندات پرونده‌های پزشکی در فواصل زمانی معین ارزیابی و بازخورد لازم با ارائه مشوق‌های تعیین شده ارائه گردد.