چکیده
نظام سلامت در جمهوری اسلامی ایران در سه سطح طراحی شده است سطح اول شامل مراقبت-های بهداشتی درمانی اولیه)، سطح دوم شامل پلی کلینیک‌های تخصصی / درمانگاه و بیمارستان‌های عمومی و تخصصی و سطح سوم شامل بیمارستان‌های فوق تخصصی است که از سال 1363 تا کنون مراحل تکاملی و پیشرفت خود را سپری نموده و براساس شواهد موجود به یک نظام جامع، مردم محور، پاسخگو و کم هزینه بدل شده است (شکل 1) (1، 2)
شکل 1. ساختار نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه در جمهوری اسلامی ایران
در دوران پاندمی کووید-19 کشورهای مختلف پاسخ های متفاوتی نسبت به پاندمی نشان دادند، که این پاسخ ارتباط مستقیمی با زیرساخت های بهداشتی درمانی کشورها، ساختار نظام سلامت، منابع اولیه موجود (مالی، نیروی انسانی و غیره) و شدت گسترش بیماری داشت.آنچه که در شواهد می توان یافت نشان از تکیه اغلب کشورها به نظام درمانی و بیمارستان ها دارد. اما در جمهوری اسلامی ایران پاسخ نظام سلامت اندکی متفاوت بود، به طوری که در آغازین روزهای شناسایی موارد بیماری در کشور همزمان با مهیا شدن بیمارستان ها جهت پذیرش و درمان افراد مبتلا به کووید-19 نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه نیز به-عنوان اولین خط و اولین نقطه تماس نظام سلامت با جامعه واکنش گسترده ای برای مقابله با همه گیری کووید-19 به نمایش گذاشت. سیاست های اصلی نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه در مقابله با کووید-19 شامل موارد زیر است (3):
- واکسیناسیون گسترده مردم مبتنی بر اولویت های تعیین شده در سند ملی
- ارایه مراقبت ها و خدمات ضروری بهداشتی بصورت فعال (حضوری/ غیرحضوری)
- شناسایی زود هنگام موارد مبتلا به کووید-19 و تعیین تکلیف افراد در معرض تماس نزدیک آنان (در خانوار/ محل کار)
- مراقبت از گروه های در معرض خطر (قرنطینه معکوس)- اطمینان از جداسازی و قرنطینه خانگی/ غیرخانگی
- توسعه و بهبود کیفیت درمان سرپایی کووید-19
برای عملیاتی کردن و تحقق سیاست‌های اتخاذ شده، راه کارها و استراتژی های متفاوتی اندیشیده شده است که این استراتژی‌ها را می توان در سه دسته کلی تقسیم‌بندی نمود:
الف) اصلاح ساختار ارایه خدمت
ب) اصلاح برنامه‌ها و فرآیندها
ج) اصلاح روش ارایه خدمت
استراتژی اول: اولین استراتژی ایجاد تغییرات ساختاری در نظام مراقبت های بهداشتی درمانی اولیه می-باشد (شکل 2). این امر در هفته اول شیوع بیماری و با تغییراتی در نظام PHC ایران به وقوع پیوست. به طوری که 1.200 مرکز خدمات جامع سلامت شهری (1.099) و روستایی (111) با تغییرات فیزیکی، نیروی انسانی، وظایف و عملکردها به مراکز منتخب کووید- ۱۹ (16 و 24 ساعته) تغییر ماهیت داده تا محل مراجعه مردم و محل ارجاع بیماران سرپایی مشکوک و محتمل از خانههای بهداشت روستایی، پایگاه‌های سلامت شهری، مراکز خدمات جامع سلامت روستایی/ شهری و سایر مراکز بخش خصوصی باشد.
این مراکز دارای چند عملکرد اصلی هستند، تریاژ اولیه مراجعین، بیماریابی و مراقبتهای اولیه، ویزیت پزشک، درمان دارویی مبتنی بر پروتکل ملی درمان سرپایی و انجام آزمایش تشخیصی کووید-19.دومین تغییر ساختاری توسعه آزمایشگاه‌های تشخیصی کووید-19 و راه اندازی نظام آزمایشگاهی سطح‌بندی شده در مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه است که قبل همه‌گیری کووید-19 تنها 2 آزمایشگاه قابل استفاده برای تشخیص کووید-19 در نظام شبکه وجود داشت که در حال حاضر به 129 آزمایشگاه مجهز و فعال دولتی و 304 آزمایشگاه خصوصی و غیر دولتی (در مجموع 433 آزمایشگاه) افزایش داده شده است. سومین تغییر ایجاد واحدهای نمونه‌برداری ثابت در محل مراکز منتخب کووید-19 و واحدهای نمونه برداری سیار در نزدیک‌ترین مکان به محل کار و زندگی مردم (در کانکس‌ها، خودروهای سیار، مساجد، مدارس، فضاهای شهرداری و غیره) بصورت گسترده در نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه انجام شد (4، 5).چهارمین تغییر ساختاری راه‌اندازی رصدخانه سلامت (Health Observatory Center) برای تحلیل داده‌های مربوط به اپیدمی کووید-19 و واکسیناسیون کووید-19 به منظور تجمیع داده‌ها، تحلیل وضعیت به تفکیک شهرستان و استان و ارایه گزارش برای سیاستگذاری مبتنی بر شواهد بود. یک تیم چند وجهی (Multidisciplinary) مرکب از متخصصین انفورماتیک (IT)، اپیدمیولوژی، آمار و شاخص های حیاتی و مدیریت بیماری های واگیر، مسئولیت انجام این امر را بعهده دارند (6).پنجمین تغییر ساختاری، ایجاد پایگاه های تجمیعی واکسیناسیون کووید-19 است. به منظور پیشگیری از آسیب به خدمات جاری مردم مانند خدمات و مراقبتهای نوزادن، کودکان، نوجوانان و جوانان، مادران باردار، میانسالان و سالمندان، پایگاه‌های تجمیعی واکسیناسیون در شهرهای با جمعیت بالای 20 هزار نفر طراحی و به مرحله اجرا درآمد. در مدتی بسیار کوتاه 1.228 پایگاه تجمیعی با بیش از 6.490 ایستگاه واکسیناسیون در سراسر کشور راه اندازی شده و بر اساس ثبت نام گروه های سنی مبتنی بر سند ملی واکسیناسیون کووید-19 نوبت‌دهی شده و تزریق واکسن توسط کارکنان نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه (بهورزان و مراقبین سلامت) و سایر سازمان‌ها و ادارت داوطلب مانند بسیج مستضعفین، ستاد کل نیروهای مسلح، هلال احمر و با مشارکت گسترده داوطلبین سلامت (رابطین سلامت محله و سفیران سلامت خانواده) و دانشجویان به مرحله اجرا درآمد.
استراتژی دوم: دومین استراتژی پیش بینی شده تغییرات محتوایی و برنامه‌ای در نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه است. ایران جزو اولین کشورهایی است که پروتکل درمانی سرپایی در سطح اول مراقبت ها برای کووید-19 را طراحی کرده (7) و تاکنون ۹ بار مرور، اصلاح و متناسب با آخرین یافته های علمی و تجارب ملی به روز شده است (8). دومین حرکت اساسی در نظام مراقبت های اولیه بهداشتی سه ماه پس از شروع همه گیری و با مرور تمامی بسته های خدمت و مراقبت برای تمامی گروه های سنی به وقوع پیوست. به طوری که در مدت 2 ماه تمام بسته های خدمت توسط تیم‌های تخصصی مورد بازبینی قرار گرفته و به دو بخش خدمات و مراقبت های حضوری (باید فرد به نظام مراقبت مراجعه کرده و خدمت را دریافت کند) و غیرحضوری (از راه دور ارائه شده و نیاز به مراجعه حضوری ندارد) تقسیم شد. این امر می توانست از مراجعه غیرضروری مردم به واحدهای بهداشتی درمانی جلوگیری کرده و از تراکم، تردد و شیوع احتمالی بیماری پیشگیری کند (9).تغییر سوم تدوین بسته خدمت و مراقبت کووید-19 اختصاصی اتباع خارجی، مادران باردار، کودکان زیر ۵ سال، جامعه عشایری، زندانی ها، افراد با بیماری مزمن و سالمندان است. گروههای فوق از نظر نظام سلامت گروههای آسیب‌‌پذیر و در معرض خطر محسوب شده و نیاز به توجه ویژه دارند، لذا برای مراقبت دقیق تر و کنترل مستمر آنها اقدام به تدوین و انتشار دستورعمل های اختصاصی گردید (10، 11). تغییر چهارم تدوین پروتکل های بهداشتی کووید ۱۹ اختصاصی مشاغل در صنوف و حرف مختلف بود که در عرض یک ماه تعداد 165 پروتکل برای 24 هزار شغل حساس تدوین و به مرحله اجرا درآمد (12).
استراتژی سوم: تغییر در روش های ارائه خدمت سومین استراتژی اصلی است. اولین تغییر در روش ها استفاده از مشاوره‌های تلفنی و پاسخگویی به مردم با استفاده از شماره تلفن‌های 4030، 190، 1666 (بیمه سلامت) بود (شکل 3). این شماره تلفن‌ها وظیفه پاسخگویی، آموزش و ارجاع بیماران مطابق نظام اختصاصی طراحی شده برای کووید-19 را به عهده دارند.
تغییر روش دوم، طراحی سامانه salamat.gov.ir برای ارتباط مجازی مستقیم با مردم در مدیریت و کنترل همه گیری کووید-19 است. این سامانه در مراحل مختلف مدیریت همه گیری کارکردهای مختلفی را به نمایش گذاشت. کارکردهای آموزشی، غربالگری بیماری، ارجاع بیماران، ثبت نام صنوف، ثبت نام و نوبت دهی واکسیناسیون کووید-19 از قابلیت های این سامانه می‌باشد.در اولین روزهای شیوع کووید-19 از این سامانه جهت خودارزیابی کووید-19 و ارجاع مردم در چارچوب نظام سلامت استفاده شد. بطوری که مردم با مراجعه به سایت مذکور و مرور علائم و نشانه های کووید-19 وضعیت سلامتی خود را ارزیابی می‌کنند که براساس نتایج ارزیابی آموزش و توصیه های پیشگیری و مراقبتی ارائه و پیامک راهنمایی و آموزش به فرد خودارزیابی کننده ارسال می‌گردد. در قدم بعدی بهورز یا مراقبت سلامت مربوطه با ایشان تماس تلفنی برقرار کرده و برحسب نتایج خودارزیابی و وضعیت بیماری راهنمایی لازم جهت جداسازی و اقامت در منزل، مراقبت فوری، انتقال آموزش‌های لازم، ارجاع به مرکز منتخب کووید-19 و در موارد حاد بیماری ارجاع به بیمارستان های تخصصی منتخب کووید-19 را انجام می‌دهد (13).روش سوم غربالگری شفاهی (Verbal Screening) جمعیت تحت پوشش بهورز در مناطق روستایی و مراقب سلامت در مناطق شهری است. به طوری که بهورزان و مراقبین سلامت با جمعیت تحت پوشش خود تماس تلفنی برقرار کرده و وجود علایم مربوط به کووید-19 در اعضای خانواده را سوال می‌کنند تا در صورت وجود علائم مسیر مشخص شده در شکل 3 را طی نمایند (13).چهارمین روش از استراتژی سوم، ثبت نام مشاغل، صنوف و کارخانجات در سامانه salamat.gov.ir به منظور غربالگری، آموزش و بازگشایی مطابق دستور عمل رنگ‌بندی شهرستان‌ها مبتنی بر میزان شیوع بیماری، موارد بستری و فوت می باشد. که به شکل مستمر انجام گرفته و امکان نظارت مردمی بر اساس کد QR اختصاصی هر شغل را با استفاده از تلفن همراه و بصورت بر خط فراهم می‌کند. در این ارتباط بیش از 2 میلیون سیصد هزار شغل ثبت نام کرده و کد اختصاصی رهگیری و نظارت (QR code) را دریافت نمودند. روش پنجم بیماریابی، مراقبت، رهگیری و نمونه-برداری و نظارت محله محور مبتنی بر نظام مراقبت های بهداشتی درمانی است، بطوری که منطقه جغرافیایی تحت پوشش خانههای بهداشت و مراکز خدمات جامع سلامت در روستاها، پایگاه‌های سلامت و مراکز خدمات جامع سلامت شهری در کلیه شهرها مبنای تقسیم‌بندی و مداخله جهت تشخیص زود هنگام افراد در معرض تماس نزدیک با فرد مبتلا به کووید-19، افراد محتمل و مشکوک به ابتلا و بیماری و بیماران قطعی کووید-19 و جداسازی، مراقبت و درمان سریع آنها را فراهم می‌کند (14).برای اجرایی کردن این مداخله از چهار دسته تیم‌های عملیاتی استفاده گردید است: 1-تیم‌های رهگیری (Contact Tracing)، 2- تیم‌های مراقبت در منزل (Home Care)، 3-تیم‌های نظارتی (Supervisory) و 4- تیم‌های حمایتی (Supportive)، که هر یک مبتنی بر الگوی محله محور فعالیت‌های تعریف شده را با مشارکت فعال بسیج مستضعفین، هلال احمر، سمن‌ها (NGO) و سایر سازمان‌ها به مرحله اجرا در آورده‌اند.ششمین روش اقدام برای تجمیع اطلاعات و ایجاد Corona Hub در محل رصدخانه سلامت می‌باشد (شکل 4). برای تحقق این هدف تمامی اطلاعات مربوط به کووید-19 که در محل‌های ارایه خدمت ثبت می‌گردد از طریق سامانه‌های پرونده الکترونیک سلامت، اپلیکیشن ماسک و وب سرویس‌های ایجاد شده تجمیع شده و در قالب داشبوردهای مدیریتی اختصاصی نمایش داده می‌شوند. 
از این نظام آماری ایجاد شده برای اعمال محدودیت‌های پیش بینی شده در دستور عمل های بهداشتی، برای کنترل افراد مبتلا به کووید-19، آموزش عمومی، فاصله‌گذاری اجتماعی، شناسایی و غربالگری افراد در معرض تماس نزدیک (Close Contact) با فرد مبتلا به کووید-19، اطلاع رسانی به محل کار و فعالیت افراد مبتلا، پرداخت غرامت (از طرف تامین اجتماعی)، مراقبت و پیگیری مبتلایان و افراد در معرض تماس نزدیک توسط کارکنان نظام مراقبتهای بهداشتی درمانی اولیه و پایش و نظارت واحدهای ارائه کنند خدمت استفاده می‌شود (3).روش هفتم عبارت است از واکسیناسیون عمومی کووید-19 که براساس سند ملی واکسیناسیون و بر محور نظام مراقبت های بهداشت درمانی اولیه به مرحله اجرا درآمد است. این امر در مناطق روستایی با محوریت خانههای بهداشت و بهورزان در حال انجام می‌باشد، بطوری که در خانه های بهداشت ضمیمه که در مجاورت مراکز خدمات جامع روستایی قرار دارند همه روزه و با نظارت پزشک انجام می شود و در سایر خانههای بهداشت در زمان دهگردشی پزشک خانواده روستایی طبق برنامه‌ریزی و فراخوان صورت گرفته از قبل به مرحله اجرا در می آید. در شهرهای با جمعیت کمتر از 20 هزار نفر در پایگاه‌های سلامت و با نظارت پزشک و در شهرهای با جمعیت بالاتر از 20 هزار نفر در پایگاه‌های تجمیعی واکسیناسیون انجام می‌شود (3، 15).